| 번호 | 설문내용 | 예 | 가끔 | 아니오 |
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| 01 | 과일, 동물, 타는 것 등의 범주어를 3가지 이상 사용한다. | |||
| 02 | “배고플 때 무엇을 해요?” 라고 물어보면 “먹는다.”는 대답을 한다. | |||
| 03 | 사물에 대한 설명을 2가지 정도 한다. | |||
| 04 | ‘한테, 을, 를’ 과 같은 목적어를 사용한다. | |||
| 05 | “의자아래 놓아요, 의자 사이에 놓아요, 탁자 가운데 놓아요.” 등의 지시를 정확하게 수행한다. | |||
| 06 | 그래서, 그러나, 그리고 등의 연결되는 말을 사용한다. | |||
| 07 | 무슨 색인지를 물으면 색 이름을 5가지 이상 말한다. | |||
| 08 | 본인의 현재 상태에 대해 대답이 가능하다. ( 이름이 뭐에요?, 몇 살이에요?, 어떤 놀이를 좋아해요? 등 ) |
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| 09 | 3-4개의 낱말을 연결하여 문장을 만들 수 있다. | |||
| 10 | 물건 5개를 놓아주면 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯하고 숫자를 셀 수 있다. |